surat cuti atau stop out

PERMOHONAN PENGHENTIAN STUDI SEMENTARA

(CUTI AKADEMIK)

Kepada Yth. Dekan

Fakultas Teknik

Universitas 

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama                                             :

NIM/ Angkatan tahun                  :

Semester                                        :

Jumlah sks/IPK                             :

Fakultas                                         :

Jurusan/Prodi/Jenjang/Jalur          :

Sudah/belum pernah cuti *)          :

Alamat/No, Telp/HP                     :

Mengajukan permohonan penghentian studi sementara ( cuti akademik ).

Pada semester/Th. Akademik             :

Alasan Cuti Akademik                       :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

·         Bukti Pembayaran SPP terakhir

·         Transkrip Akademik

·         KTM yang masih berlaku

·         Surat keterangan lain yang relevan ( surat keterangan Sakit, Surat Keterangan bekerja.dll)

Atas perhatian Saudara kami-ucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui                                     Semarang, ..................

Ketua Jurusan / Progdi                                      Hormat saya,

(...........................)                                          (.................................)

Tembusan: Yth. Ka.Sub. Pendidikan